Prihláška na sociálne štipendium vlády Slovenskej republiky  na štúdium na strednej škole v zahraničí pre školský rok 2009/2010

Osobné údaje žiaka–povinné údaje/Persönliche Angaben des Schülers–pflichtgemäß anzugeben/Personal details of Pupil-A Compulsory dates/Dati personali dello studente–voci obbligatorie/Datos personales del alumno–datos obligatorios/Coordonnées personnelles de l’étudiant– mention obligatoire/
	
Meno a priezvisko/Name und Familienname/First name and Surrname/Nome e cognome/Nombre y Apellido/Prénom et nom/
	 	
Dátum narodenia/Geburtsdatum/The Date of Birth/Data di nascita/Fecha de nacimiento/Date de naissance/ 
	 	
Telefónne číslo/mobil, e-mail, prípadne adresa vlastnej www stránky/Tel.Nr. /Handy, e-mail-Adresse, web-Seite/Phone number, mobil, e-mail, web site/ tel./cell., e-mail, eventuale pagina web/No de teléfono fijo/móvil, correo electrónico, dirección de la página web propia/ Numéro de téléphone fixe / portable, courriel,  Adresse de site Internet (facultatif)/ 
	 	
Doručovacia poštová adresa  pre doručovanie poštových zásielok/Postadresse/Post Address/Indirizzo postale/Dirección de correo para envío de correspondencia/Adresse postale/ 
	 	
Údaje rodiča (zákonného zástupcu)/Angaben der Eltern(des gesetzlichen Vertreters)/Dates of Parents (Legal Guardian)/ Dati dei genitori e del tutore/Datos de padres (del representante legal)/Coordonnées des parents (tuteurs) 
	
Meno a priezvisko matky/Name und Familienname der Mutter/Full Mother Name/Nome e cognome della madre/Nombre y apellido de la madre/Prénom et nom de la mère/ 	 	
Zamestnanie matky – zamestnávateľ a adresa zamestnávateľa (uviesť celý názov)/Beruf der Mutter/Mother Profession/Occupazione della madre (riportare la denominazione completa)/Profesión de la madre y nombre de la empresa/Profession de la mère (bien préciser)/
	 	
Meno a priezvisko otca/Name und Familienname des Vaters/Full Father Name/Nome e cognome del padre/Nombre y apellido del padre/Prénom et nom du père/	 	
Zamestnanie otca - zamestnávateľ a adresa zamestnávateľa (uviesť celý názov)/Beruf des Vaters/Father Profession/Occupazione del padre (riportare la denominazione completa)/Profesión del padre y nombre de la empresa/Profession du père (bien préciser)/
	 	
Meno a priezvisko školopovinných (nezaopatrených) súrodencov žijúcich v spoločnej domácnosti/Namen und Familiennamen der schulpflichtigen im gemeinsamen Haushalt lebenden Geschwister/A Full Name of School Age Brothers and Sisters in a Common Household/Nome e cognome dei fratelli in età scolare che vivono nella stessa famiglia/ Nombres y apellidos de hermanos en edad escolar que viven  en el mismo hogar/Prénoms et noms des frères et sœurs scolarisés vivant dans le foyer familia
	 	
Adresa trvalého bydliska/Wohnadresse/Rsidence Address/Indirizzo della residenza/ Domicilio/Adresse du  domicile	

	
Telefón, e-mail (povinný údaj)/Tel.Nr., e-mail (pflichtgemäß anzugeben)/Phone number, email(Compulsory Date)/Indirizzo della residenza/No de teléfono, correo electrónico (datos obligatorios)/Numéro de téléphone, courriel (mention obligatoire)		
Údaje o škole/Angaben zur Schule/The Dates of School/Informazioni sulla scuola/Datos sobre la escuela/Coordonnées de l’établissement scolaire 	
Úplný názov a adresa školy vrátane PSČ, telefónneho čísla, príp. e-mail/Der vollständige Name und die Adresse der Schule, Postleitzahl,,Tel.Nr., e-mail/Full School Name and the Address including Post Code, Phone number, e mail/Denominazione completa e indirizzo della scuola compreso il codice postale, telefono e email/ Nombre completo y dirección de la escuela, incluido código postal,  teléfono, correo electrónico/Nom et adresse de l’école, code postal, numéro de téléphone, courriel

	

Potvrdenie správnosti
(pečiatka a podpis
štatutárneho zástupcu školy)/ Bestätigung der Angabenrichtigkeit(der Stempel und die Unterschrift des Schulleiters)/Validation of Correct(The stamp and Sign of the Representative of School)/timbro della scuola e firma del responsabile a conferma della veridicità dei dati/ Verificación(sello y firma del representante estatutario de la escuela) /Attestation sur l’exactitude des Données (cachet et signature du proviseur de l’établissement ou de son délégataire)	
Trieda a meno triedneho učiteľa/Die Klasse und    der Name des   Klassenlehrers/The Classroom and the Name of Class Teacher/Classe e nome del coordinatore della classe/Curso y nombre del tutor/ Classe Nom du professeur principal	 		
Dosiahnutý študijný priemer za dobu štúdia na strednej škole/Erreichte Studienleistung (im Durchschnitt) während der gesamten Studienzeit an der Mittelschule/Averaged of Study for all Period at the Secondary School/Media dei voti raggiunta durante il periodo dello studio nella scuola superiore/Nota media durante los estudios en el centro de secundaria/Moyenne finale durant toute la période des études secondaires			
*Zvoliť cudzí jazyk, v ktorom má uchádzač záujem študovať/Die gewünschte Fremdsprache für das Studium/To chose a Foreign language for the study in abroad/Interessato deve indicare la lingua nella quale vuole effettuare gli studi/Seleccionar la lengua extranjera en que la que el interesado desea estudiar/Cocher la langue étrangère dans laquelle vous souhaitez étudier/	
 	Anglický jazyk/Englisch/English/inglese/lengua inglesa/ L’anglais	
 	Nemecký jazyk/Deutsch/German/tedesco/lengua alemana/ L’allemand	
 	Francúzsky jazyk/Französisch/French/francese/lengua francesa/Le français	
 	Ruský jazyk/Russisch/Russish/russo/lengua rusa/Le russe	
 	Španielsky jazyk/Spanisch/Spanish/spagnolo/L’espagnol	
 	Taliansky  Jazyk/Italienisch/Italish/italiano/lengua italiana/L´italien	
*označiť len 1 zvolený cudzí jazyk/nur eine Sprache auszuwählen/To mark only one Foreign Language/contrassegnare una sola lingua straniera/elegir solamente 1 lengua extranjera/Cocher une seule langue 	
Znalosť ďalších cudzích jazykov (Z = základy, P = pasívne, A = aktívne)/Fremdsprachenkenntnis (G=Grundstufe, P=passiv , A=aktiv)/A Skill of Foreign Language (B-Basic, P-passive, A-Active)/Conoscenza delle lingue straniere (B – di base, P = competenza passiva, A = competenza attiva)/Conocimiento de las lenguas extranjeras (B=básico;  P=pasivo; A=avanzado)/ Niveau de connaissance des langues étrangères (Z = débutant, P = passif,  A = actif)/ 	
 	Angličtina/Englisch/English/inglese/inglés/L’anglais 	
 	Nemčina/Deutsch/German/ tedesco/alemán/ L’allemand 	
 	Francúzština/Französisch/French/ francese/francés/Le français	
 	Ruština/Russisch/Russish/ russo/ruso/ Le russe 	
 	Španielčina/Spanisch/Spanish/spagnolo/ español/L’espagnol 	
 	Taliančina/ Italienisch/Italish/italiáni/italiáni/L´italien 	
 
	Iný: andere Sprache/The other/astro/ otro/Autre	
Zhodnotenie zdravotného stavu žiaka pre účely štúdia na strednej školy v zahraničí/ Ärztliches Gutachten der gesundheitlichen Tauglichkeit des Schülers zum Studium im Ausland/To estimate of Pupil Health Status for the purpose of the study in abroad/Attestato di sana costituzione fisica al fine del proseguimento dello studio all’estero/Estado de salud del alumno para los estudios en centros de secundaria en el extranjero/Certificat médical attestant de l’aptitude du demandeur de la bourse/	

 

	
	PODPIS A PEČIATKA LEKÁRA/Unterschrift und Stempel des Arztes/The sign and Stamp of a Doctor/Firma e timbro del medico/Firma y sello de médico/Signa Ture Et Cachet Du Medecin/