KANDIDÁTNA  LISTINA nezávislého kandidáta

na voľby do zastupiteľstva ................................................................ samosprávneho kraja,
ktoré sa budú konať ............................................
s petíciou v počte ........ podpisových hárkovx/

Volebný obvod 
číslo: .................			

Meno, priezvisko, 
akademický titul	Vek	Povolanie	Trvalý pobyt
(obec, ulica, číslo domu)	

V		

Dátum:		

podpis kandidáta

x/ Petícia sa pripojí k prvému rovnopisu kandidátnej listiny

VYHLÁSENIE  nezávislého  KANDIDÁTA

Meno, priezvisko, akademický titulx/ ..................................................................................................
..................................................................................................................................................................  

Vyhlasujem, že súhlasím so svojou kandidatúrou vo voľbách do zastupiteľstva......................... .................................................................................................................................................................
samosprávneho kraja vo volebnom obvode č. ............,  
že som  nedal súhlas na to, aby som bol uvedený na inej kandidátnej listine a že  nie sú mi známe prekážky voliteľnosti.

V		

Dátum:		

podpis kandidáta

x/ Ďalšie osobné údaje podľa kandidátnej listiny.

PETÍCIA

na podporu kandidatúry nezávislého kandidáta .................................................................... 
vo voľbách do zastupiteľstva ............................................................ samosprávneho kraja vo volebnom obvode č. .......... podpísaná voličmi tohto volebného obvodu

_____________________________________________________________________
Meno   	Priezvisko			Trvalý pobytx/				Podpis
__________________________________________________________________________________________

.
.
.

						

_________________
x/ Uvedie sa názov obce, názov ulice, ak sa obec člení na ulice a číslo domu.

Petícia musí byť podpísaná voličmi volebného obvodu aspoň v počte 400 podpisov. 

Na každom podpisovom hárku musí byť uvedené meno, priezvisko a úplná adresa trvalého pobytu každej osoby,
ktorá petíciu zostavila, alebo osoby určenej na zastupovanie petičného výboru.