KANDIDÁTNA  LISTINA
politickej strany, politického hnutia alebo koalície politických strán a politických hnutí
na voľby do zastupiteľstva

........................................................................................ samosprávneho kraja,
ktoré sa budú konať .................................

Volebný obvod 
číslo: ...............		

(Názov politickej strany, politického hnutia alebo názov politických strán a politických hnutí tvoriacich koalíciu)	

Por. číslo	Meno, priezvisko, 
akademický titul	Vek	Povolanie	Trvalý pobyt
(obec, ulica, číslo domu)	

												         x/

x/ Politická strana, politické hnutie alebo koalícia politických strán a politických hnutí môže na kandidátnej listine uviesť najviac toľko kandidátov, koľko má byť v príslušnom volebnom obvode zvolených poslancov.  

Splnomocnenec politickej strany – politického hnutia – koalície politických strán a politických hnutí xx/ 

..................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

Meno, priezvisko, akademický titul		
Presná adresa		
	
		(obec, ulica a číslo domu)	

Náhradník splnomocnenca:

Meno, priezvisko, akademický titul		
Presná adresa		
	
		(obec, ulica a číslo domu)	

V		

Dátum:		

meno, priezvisko a podpis osoby
oprávnenej konať v mene politickej
strany, politického hnutia alebo osôb oprávnených konať v mene politických
strán a politických hnutí tvoriacich koalíciu

_________________________________
odtlačok pečiatky
politickej strany, politického hnutia, 
alebo politických strán a politických hnutí tvoriacich koalíciu

________________________
xx/ Nehodiace sa prečiarknite

VYHLÁSENIE  KANDIDÁTA 

Meno, priezvisko, akademický titul x/ ..................................................................................................
....................................................................................................................................................................  

Vyhlasujem, že súhlasím so svojou kandidatúrou vo voľbách do zastupiteľstva ...................................................................................................................................................................
samosprávneho kraja vo volebnom obvode č. ............ na kandidátnej listine ................................ 
.......................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................xx/, že som  nedal súhlas na to, aby som bol uvedený na inej kandidátnej listine a že  nie sú mi známe prekážky voliteľnosti.

V		

Dátum:		

podpis kandidáta

___________________
x/ Ďalšie osobné údaje podľa kandidátnej listiny.
xx/ Uvedie sa názov politickej strany, politického hnutia alebo názvy politických strán a politických hnutí  tvoriacich koalíciu.