KANDIDÁTNA  LISTINA
politickej strany, politického hnutia alebo koalície politických strán a politických hnutí

na  voľby predsedu

 .......................................................................................... samosprávneho kraja,
ktoré sa budú konať ..................................... 

(Názov politickej strany, politického hnutia alebo názov politických strán a politických hnutí tvoriacich koalíciu)

Meno, priezvisko, 
akademický titul	Vek	Povolanie	Trvalý pobyt
(obec, ulica, číslo domu)	

x/

_______________
x/ Každá politická strana, politické hnutie alebo koalícia politických strán a politických hnutí môže na kandidátnej listine uviesť iba jedného kandidáta.

Splnomocnenec politickej strany – politického hnutia – koalície politických strán a politických hnutíxx/ 

..................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

Meno, priezvisko, akademický titul .....................................................................................................

Presná adresa ...........................................................................................................................................
(obec, ulica a číslo domu)

Náhradník splnomocnenca:

Meno, priezvisko, akademický titul ....................................................................................................

Presná adresa ...........................................................................................................................................
(obec, ulica a číslo domu)

V		

Dátum:		

meno, priezvisko a podpis osoby
oprávnenej konať v mene politickej
strany, politického hnutia alebo osôb oprávnených konať v mene politických strán
a politických hnutí tvoriacich koalíciu

odtlačok pečiatky
politickej strany, politického hnutia, 
alebo politických strán a politických hnutí tvoriacich koalíciu

xx/ Nehodiace sa prečiarknite

VYHLÁSENIE  KANDIDÁTA 

Meno, priezvisko, akademický titul x/ ..................................................................................................
................................................................................................................................................................... 

Vyhlasujem, že súhlasím so svojou kandidatúrou vo voľbách predsedu .....................................
samosprávneho kraja na kandidátnej listine ........................................................................................
....................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................xx/, že som nedal súhlas na to, aby som bol uvedený na inej kandidátnej listine a že  nie sú mi známe prekážky voliteľnosti.

V		

Dátum:		

 podpis kandidáta

x/ Ďalšie osobné údaje podľa kandidátnej listiny.
xx/ Uvedie sa názov politickej strany, politického hnutia alebo názvy politických strán a politických hnutí tvoriacich koalíciu.