Ž i a d o s ť

o poskytnutie dotácie z rozpočtu TSK  podľa VZN TSK č.  10/2005 v znení 
VZN TSK č. 3/2006 
pre  rok    2 0 0 7

A.  ÚDAJE   O   ŽIADATEĽOVI
	
1. Úplný názov (meno)  žiadateľa :		

	
2.  Sídlo (adresa) ,  PSČ:                             

3.  Okres: 
	
4.   Kraj: 
           	
5.   Tel.:
	fax:
	e-mail:
	
6.   IČO žiadateľa:
	DIČ:
	
7.  Štatutárny zástupca (meno, priezvisko):		
	
      -     rodné číslo: 	
      -     telefón:	
				
8.   Právna forma  organizácie žiadateľa : 

9.   Bankové spojenie:
	
pobočka:
	
 10.   Číslo účtu:
	kód banky:	

B.  ÚDAJE  O AKCII (PROJEKTE) :	
1.  Názov akcie ( projektu):

     			
2.  Predpokladaný termín uskutočnenia (realizácie): 					
	
3.  Požadovaná   výška   dotácie v Sk:                                         
	podiel na celkovom rozpočte v %:
	
4.  Celkový rozpočet  akcie (projektu) v Sk:                                                         

5.  Odôvodnenie žiadosti o dotáciu :

	
6.  Spôsob účasti TSK na akcii :				            
     □   spoluorganizátor	□   čestný hosť
     □   záštita	□   iné .............................................................................
	
7.  Použitie dotácie na úhradu (uviesť výdavky) :

	
8. Žiadateľ uvedie stručnú prezentáciu doterajších aktivít:

	
9.	Dotácie pridelené žiadateľovi v minulých rokoch:
	
Rok	Poskytnutá dotácia od TSK	Celkový rozpočet akcie	Podiel dotácie v %	

	

					

Vyhlasujem, že údaje uvedené v žiadosti a prílohách sú  pravdivé.
	
V zmysle zákona NR SR č. 428/2002 Z. z. o ochrane osobných údajov súhlasím so spracovaním a sprístupnením  uvedených údajov.

Prílohy  (podľa podmienok uvedených v § 5 ods. 3  VZN TSK č. 10 /2005 v znení VZN ZSK č. 3/2006)- rozpísať: 

V ................................................. dňa ...............................

                                                                                                                                                 Podpis štatutárneho zástupcu
                                                 Pečiatka:                                                                                 (konateľa , oprávneného konať                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                           
	                                                                                                                                         v zastúpení žiadateľa
Rozpočet akcie (projektu)	

Žiadateľ: ................................................................................................................................

Názov akcie(projektu) : ................................................................................................................................

................................................................................................................................

Termín konania: ................................. Miesto konania: ...............................................

Položka	Celkový rozpočet
(v Sk)	
I. Predpokladané náklady na akciu (projekt)                                                             spolu:	

z toho :	X	
1. mzdy a ostatné osobné
    náklady(špecifikovať)		
2. prenájom priestorov na 
    realizáciu projektu		
3. ubytovanie
		
4. dopravné                                                                 
		
5. propagačné materiály
    a publicita		
6. ceny, plakety, diplomy
		
7. honoráre		
6.	8. ostatné náklady súvisiace s akciou(projektom)
    (konkretizovať) :  		
-		
-		
- 		
	
II. Predpokladané zdroje (výnosy)
      spolu:		
1. vlastné zdroje		
2. vstupné, poplatky		
3.  dotácia z TSK		
4. sponzorské  príspevky od iných organizácií
		
5.  iné	

III. Rozdiel :		
	
Dátum:                                             Pečiatka:                                                                             podpis   štatutárneho  zástupcu
                                                                                                                                                    (konateľa, oprávneného konať )
                                                                                                                                                     v zastúpení žiadateľa)