Príloha č. 1 k VZN TSK č. 11/2005

Ž i a d o s ť
o poskytnutie finančného príspevku z rozpočtu TSK podľa VZN TSK
č. 11/2005

A. ÚDAJE O ŽIADATEĽOVI
1. Úplný názov (meno) žiadateľa :
2. Sídlo (adresa) , PSČ:
3. Okres:
4. Kraj:
5. Tel.:				fax:					mail:
6. IČO žiadateľa:
DIČ:
7. Štatutárny zástupca (meno, priezvisko):
- rodné číslo:
- telefón:
8. Právna forma organizácie žiadateľa :
9. Bankové spojenie:
pobočka:
10. Číslo účtu:
kód banky:

B. ÚDAJE O AKCII (PROJEKTE) :
1. Názov akcie ( projektu):
2. Predpokladaný termín uskutočnenia (realizácie):
3. Požadovaná výška finančného príspevku v eur:			podiel na celkovom rozpočte v %:
4. Celkový rozpočet akcie (projektu) v eur:
5. Odôvodnenie žiadosti o finančný príspevok :
6. Spôsob účasti TSK na projekte :
□ spoluorganizátor 				□ čestný hosť
□ záštita 					□ iné .............................................................................
7. Použitie finančného príspevku na úhradu (uviesť výdavky) :
8. Žiadateľ uvedie stručnú prezentáciu doterajších aktivít:
9. Finančné príspevky pridelené žiadateľovi v minulých rokoch:
Rok		Poskytnutý príspevok od		Celkový rozpočet akcie		Podiel príspevku v %
TSK

Vyhlasujem, že údaje uvedené v žiadosti a prílohách sú pravdivé.

V zmysle zákona NR SR č. 428/2002 Z. z. o ochrane osobných údajov súhlasím so spracovaním a sprístupnením uvedených údajov.

Prílohy:

V ................................................. dňa ...............................
Podpis štatutárneho zástupcu
Pečiatka:
Resp. podpis fyzickej osoby

Rozpočet akcie (projektu)

Žiadateľ: ....................................................................................................................................

Názov akcie (projektu) :

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

Termín konania: ................................. Miesto konania: .........................................................

Položka 						Celkový rozpočet
(v eur)
I. Predpokladané náklady
na akciu (projekt) spolu :
z toho : 										X
1. mzdy a ostatné osobné
náklady(špecifikovať)
2. prenájom priestorov na
realizáciu projektu
3. ubytovanie
4. dopravné
5. propagačné materiály
a publicita
6. ceny, plakety, diplomy
7. ostatné náklady súvisiace s akciou (projektom)
(konkretizovať) :
-
-
-

II. Predpokladané zdroje (výnosy)
spolu:
1. vlastné zdroje
2. vstupné, poplatky
3. dotácia z TSK
4. sponzorské príspevky od iných organizácií
5. iné

III. Rozdiel :

Dátum: 			Pečiatka:					 	podpis štatutárneho zástupcu
Resp. podpis fyzickej osoby