Príloha č. 1 k VZN TSK č. 11/2005
Ž i a d o s ť

o poskytnutie finančného príspevku z rozpočtu TSK  podľa VZN TSK č.  11/2005

										
A.  ÚDAJE   O   ŽIADATEĽOVI

1. Úplný názov (meno)  žiadateľa :		

2.  Sídlo (adresa) ,  PSČ:                             

3.  Okres: 
	
4.   Kraj: 
           	
5.   Tel.:
	fax:
	e-mail:
	
6.   IČO žiadateľa:
	DIČ:
	
7.  Štatutárny zástupca (meno, priezvisko):		
	
      -     rodné číslo: 	
      -     telefón:	
				
8.   Právna forma  organizácie žiadateľa : 

9.   Bankové spojenie:
	
pobočka:
	
 10.   Číslo účtu:
	kód banky:	

B.  ÚDAJE  O AKCII (PROJEKTE) :

1.  Názov akcie ( projektu):

2.  Predpokladaný termín uskutočnenia (realizácie): 					
	
3.  Požadovaná   výška   finančného príspevku  v Sk:                                         
	podiel na celkovom rozpočte v %:
	
4.  Celkový rozpočet  akcie (projektu) v Sk:                                                         

5.  Odôvodnenie žiadosti o finančný príspevok :

	
6.  Spôsob účasti TSK na projekte :				            
     □   spoluorganizátor	□   čestný hosť
     □   záštita	□   iné .............................................................................

7.  Použitie finančného príspevku na úhradu (uviesť výdavky) :

	
8. Žiadateľ uvedie stručnú prezentáciu doterajších aktivít:

	
9.	Finančné príspevky pridelené žiadateľovi v minulých rokoch:
	
Rok	Poskytnutý príspevok od TSK	Celkový rozpočet akcie	Podiel príspevku v %	

	

				
  
Vyhlasujem, že údaje uvedené v žiadosti a prílohách sú  pravdivé.

V zmysle zákona NR SR č. 428/2002 Z. z. o ochrane osobných údajov súhlasím so spracovaním a sprístupnením  uvedených údajov.

Prílohy: 

V ................................................. dňa ...............................

                                                                                                                                                             Podpis štatutárneho zástupcu
                                                                  Pečiatka:                                                        
		Resp. podpis fyzickej osoby 
Rozpočet akcie (projektu)	

Žiadateľ: .....................................................................................................................................

Názov akcie (projektu) : .....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

Termín konania: ................................. Miesto konania: .........................................................

Položka	Celkový rozpočet
(v Sk)	
I. Predpokladané náklady
   na akciu (projekt) spolu :  

	
z toho :	X	
1. mzdy a ostatné osobné
    náklady(špecifikovať)		
2. prenájom priestorov na 
    realizáciu projektu		
3. ubytovanie
		
4. dopravné                                                                 
		
5. propagačné materiály
    a publicita		
6. ceny, plakety, diplomy
		
6.	7. ostatné náklady súvisiace s akciou (projektom)
    (konkretizovať) :  		
-		
-		
- 		
	
II. Predpokladané zdroje (výnosy)
      spolu:		
1. vlastné zdroje		
2. vstupné, poplatky		
3.  dotácia z TSK		
4. sponzorské  príspevky od iných organizácií
		
5.  iné	

III. Rozdiel :		

Dátum:                                             Pečiatka:                                                                             podpis   štatutárneho  zástupcu
                                                                                                                                        
								       Resp. podpis fyzickej osoby