ŽIADOSŤ
právnickej osoby o zápis do Registra poskytovateľov sociálnych služieb
 podľa § 64 zákona č. 448/2008 Z. z. o sociálnych službách a o zmene a doplnení zákona č. 455/1991 Zb. o živnostenskom podnikaní (živnostenský zákon)v znení neskorších predpisov
	
1. Obchodné meno alebo názov právnickej osoby:             Pečiatka:

	
2. Sídlo:
	
3. IČO:
	
4. Právna forma:
	
5. fyzická osoba, ktorá je štatutárny orgán:

     Meno, priezvisko, titul:                                                                          Kontakt:

     Trvalý pobyt:                                                                                          E - mail:	
6. navrhovaný zodpovedný zástupca (§63 ods. 3)

     Meno, priezvisko, titul:                                                                          Kontakt:

     Trvalý pobyt:                                                                                          E - mail:	
7. Druh sociálnej služby (§ 12 –  uviesť  konkrétne):

	
8. Cieľová skupina, ktorej sa má poskytovať sociálna služba:

	
9. Miesto poskytovania sociálnej služby:

10. Počet miest (kapacita v zmysle rozhodnutia okresného hygienika):
	
11. Predpokladaný deň začatia poskytovania sociálnej služby:
	
12. Forma sociálnej služby:*

a) ambulantná forma    b) terénna forma    c) pobytová forma  - c1)týždenná              d) iná forma
                                                                                                          - c2) celoročná
                                                                                                          - c3) na určitý čas
	
13. Čas poskytovania sociálnej služby:*

                   a) neurčitý čas                               b) určitý čas
	
14. Súhlasím so spracovaním osobných údajov podľa § 94 zákona č. 448/2008 Z. z. na účely zápisu do 
„Registra poskytovateľov sociálnych služieb“ vedeného v zmysle zákona o sociálnych službách.	
Poznámka: zriaďovateľ/zakladateľ právnickej osoby:

.................................................                                            ........................................................................
         dátum, miesto                                                            podpis fyz. osoby, ktorá je štatutárny orgán	
* označiť správnu odpoveď