ŽIADOSŤ
fyzickej osoby o zápis do Registra poskytovateľov sociálnych služieb
podľa § 64 zákona č. 448/2008 Z. z. o sociálnych službách a o zmene a doplnení zákona č. 455/1991 Zb. o živnostenskom podnikaní (živnostenský zákon)v znení neskorších predpisov
	
1. Meno, priezvisko fyzickej osoby ( § 63 ods. 1):

	
2. Trvalý pobyt (prechodný pobyt), dátum narodenia fyzickej osoby z riadku 1:

	
3. Meno, priezvisko zodpovedného zástupcu (§63 ods. 3):

	
4. Trvalý pobyt (prechodný pobyt), dátum narodenia zodpovedného zástupcu z riadku 3:

	
5. Druh sociálnej služby(§ 12 –  uviesť  konkrétne):

	
6. Cieľová skupina, ktorej sa má poskytovať sociálna služba:

	
7. Miesto poskytovania sociálnej služby:

8. Počet miest (kapacita v zmysle rozhodnutia okresného hygienika):

9. Predpokladaný deň začatia poskytovania sociálnej služby:

10. Forma sociálnej služby:*

a) ambulantná forma    b) terénna forma    c) pobytová forma  - c1)týždenná              d) iná forma
                                                                                                          - c2) celoročná
                                                                                                          - c3) na určitý čas
	
11. Čas poskytovania sociálnej služby:*

                   a) neurčitý čas                                    b) určitý čas
	
12. Súhlasím so spracovaním osobných údajov podľa § 94 zákona č. 448/2008 Z. z. na účely zápisu do 
„Registra poskytovateľov sociálnych služieb“ vedeného v zmysle zákona o sociálnych službách.	

.................................................                                                            ......................................................
         dátum, miesto                                                                             podpis fyzickej osoby z riadku 1	
* označiť správnu odpoveď