Trenčiansky samosprávny kraj		
oddelenie zdravotníctva a humánnej farmácie 
K dolnej stanici 7282/20A
Trenčín 910 01

Vec: Žiadosť o zmenu v povolení na prevádzkovanie zdrav. zariadenia - fyzická osoba
Meno a priezvisko žiadateľa:        .......................................................................................................
Adresa:                                             ......................................................................................................
Dátum narodenia:                           ...................................................... Štátne občianstvo: ...............
Názov stavovskej organizácie:       ..........................................................................................................  
Registračné číslo komory:              ...........................................
IČO:				       .................................................................................	
Zmluvný vzťah k poisťovniam * nie (priame platby)          	áno (s ktorými zdrav. poisťovňami)  
                                                         .........................................................................................................
Tel. kontakt žiadateľa:                   .................................................................................
E – mail:			       ................................................................................	
týmto žiadam o zmenu v povolení Trenčianskeho samosprávneho kraja                                       číslo ..................................................... zo dňa .......................
1.	zmena miesta prevádzkovania zdravotníckeho zariadenia
pôvodné: .....................................................................................................................................................
nové: ........................................................................................................................................................... 
2.	rozšírenie o ďalšie miesto prevádzkovania
uviesť nové miesto prevádzkovania: .........................................................................................................
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3.	zmena odborného zamerania (uviesť pôvodný a nový  špecializačný odbor)
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4.	úprava odborného zamerania
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5.	zmena alebo rozšírenie o nový druh činnosti (uviesť pôvodný a nový druh činnosti napr. z ambulancie na polikliniku)
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V ........................................ dňa .......

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							 	  Podpis žiadateľa