Príloha č. 1 k VZN č. 13/2014                                	
									
Ž I A D O S Ť	
o poskytnutie dotácie z rozpočtu TSK          
   podľa VZN č.   13 /2014   o poskytovaní dotácií z rozpočtu TSK	

A.  ÚDAJE   O ŽIADATEĽOVI	
	
1. Platný a úplný názov (meno)  žiadateľa : 	

2.  Sídlo (adresa)  vrátane  PSČ:                             	Okres	
	Kraj	
3.   Právna forma  organizácie žiadateľa : 	4. IČO	
		
5.  Štatutárny zástupca / -ovia* (meno, priezvisko): 	Funkcia	

		
6.   Bankové spojenie:	Pobočka:	
 	 	
7.   Číslo účtu v tvare IBAN:	 	
		
8.   Údaje na komunikáciu	
telefón	fax	e-mail 	

B.  ÚDAJE  O AKCII (PROJEKTE) :	
   1 . Všeobecne prospešné služby a verejnoprospešné účely	
□	poskytovanie sociálnej pomoci		□	rozvoj telesnej kultúry, telovýchovy	
□	humanitárna starostlivosť  alebo  pomoc		□	tvorba a ochrana ŽP	
□	tvorba, rozvoj, ochrana a prezentácia duchovných                                     a kultúrnych hodnôt		□	ochrana a zveľaďovania zdravia obyvateľstva	
□	vzdelávanie	 	□	podpora regionálneho rozvoja a zamestnanosti	
2.  Názov akcie / projektu:	

3.  Termín uskutočnenia (realizácie):  
	
4. Celkový rozpočet akcie/projektu v Eur	5. Požadovaná výška dotácie v Eur	6.Podiel TSK na celkovom rozpočte v %	
			
7.  Odôvodnenie žiadosti o dotáciu :

	

	

8.  Spôsob účasti TSK na akcii :             	
□	spoluorganizátor	□	záštita	
□	čestný hosť	□	iné ........	
9.  Použitie dotácie (uviesť konkrétny druh výdavkov) :	

	
	
10. Žiadateľ uvedie stručnú prezentáciu doterajších aktivít:	

	
11.     Dotácie pridelené žiadateľovi v minulých rokoch:	
Rok	Výška poskytnutej dotácie	Celkový rozpočet akcie	Podiel dotácie  TSK
v %	

 	 	 	 	

*)  dve a viac osôb v prípade, že právne úkony môžu vykonávať vždy spolu  viacerí konatelia, resp. členovia výboru a pod.	
	
Čestne  vyhlasujem,  že údaje uvedené v žiadosti a prílohách sú  pravdivé.	
V zmysle zákona č. 122/2013 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov súhlasím so spracovaním a sprístupnením  uvedených údajov.	
V ....................................... dňa ......................

	
	
Pečiatka:

	 	Podpis štatutárneho zástupcu                                                                   (oprávneného konať v mene žiadateľa)