Trenčiansky samosprávny kraj 		
oddelenie zdravotníctva a humánnej farmácie 
K dolnej stanici 7282/20A
910 01 Trenčín 

Vec : Žiadosť o vydanie povolenia na prevádzkovanie zdravotníckeho zariadenia – fyzická osoba

Meno a priezvisko žiadateľa:        .......................................................................................................
Adresa:                                             ......................................................................................................
Dátum narodenia:                           ...................................................... Štátne občianstvo: ...............
Názov stavovskej organizácie:       ..........................................................................................................  
Registračné číslo komory:              ...........................................
IČO:				       .................................................................................	
Zmluvný vzťah k poisťovniam * nie (priame platby)          	áno (s ktorými zdrav. poisťovňami)  
                                                         .........................................................................................................
Tel. kontakt:                                    .................................................................................
E – mail:			       ................................................................................	
týmto žiadam o vydanie povolenia na prevádzkovanie zdravotníckeho zariadenia na nasledovný druh zdravotníckeho zariadenia: (uviesť konkrétny druh - ambulancia, zariadenie na poskytovanie jednodňovej starostlivosti, zariadenie spoločných vyšetrovacích a liečebných zložiek   a podobne)

 a jeho odborné zameranie: (uviesť údaj o špecializačnom odbore, v ktorom sa bude zdravotná  starostlivosť poskytovať)

Miesto prevádzkovania ZZ:                ..............................................................................

Dátum začatia prevádzkovania ZZ:   ..............................................................................

Tel. kontakt ZZ:			..............................................................................

Uviesť prípadne aj iné údaje a dôvody týkajúce sa prevádzkovania zdravotníckeho zariadenia, resp. rozsahu činnosti.

V ........................................ dňa .......

Podpis žiadateľa

K žiadosti prikladáme overené doklady:
1.	Právoplatné rozhodnutie SLK, SKZL prípadne inej komory o vydaní licencie
2.	Právoplatné  rozhodnutie RÚVZ
3.	Údaje podľa osobitného predpisu potrebné na účel overenia vlastníckeho práva k priestorom, v ktorých sa bude zdravotná starostlivosť poskytovať, ak žiadateľ je ich vlastníkom (identifikácia vlastníka, číslo listu vlastníctva, súpisné číslo stavby, parcelné číslo pozemku registra „C“ alebo registra „E“)alebo zmluvu o nájme priestorov, zmluvu o podnájme priestorov alebo zmluvu o výpožičke priestorov, ak žiadateľ o povolenie nie je ich vlastníkom. (nemusí byť overené)
4.	Čestné vyhlásenie

*  označte vyhovujúce