Názov, sídlo obchodnej spoločnosti
v zastúpení konateľa, príp. konateľov (titul, meno, priezvisko, adresa trvalého,      príp. prechodného pobytu)..................................................................................

Č E S T N É   V Y H L Á S E N I E

Čestne vyhlasujem, že v období dvoch rokov pred podaním žiadosti nebolo spoločnosti........................ so sídlom............................, IČO....................zrušené povolenie z dôvodov ustanovených v § 19 ods. 1 písm. c), d) alebo e) zákona č. 578/2004 Z.z. o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti, zdravotníckych pracovníkoch, stavovských organizáciách v zdravotníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov, a to:
•	že spoločnosť nezískala povolenie na základe nepravdivých údajov
•	spoločnosti nebolo  zrušené povolenie na základe neodstránenia nedostatkov v lehote určenej v rozhodnutí o dočasnom pozastavení povolenia,
•	spoločnosti nebolo zrušené povolenie vzhľadom k tomu, že nezačala prevádzkovať zdravotnícke zariadenie najneskôr do troch mesiacov od právoplatnosti povolenia, a že údaje uvedené v žiadosti a predložené listiny sú pravdivé.

v...............................dňa..............................

 ....................................................
   								(podpis konateľa, príp. konateľov)