SPLNOMOCNENIE
NEZÁVISLÉHO KANDIDÁTA
NA DORUČENIE KANDIDÁTNEJ LISTINY1)
Podpísaný(á)
	
meno, priezvisko, titul	
			
Dátum narodenia		Číslo OP	
	
adresa trvalého pobytu
(obec, ulica, číslo domu)	
splnomocňujem
	
meno, priezvisko, titul	
			
Dátum narodenia		Číslo OP	
	
adresa trvalého pobytu
(obec, ulica, číslo domu)	
na doručenie kandidátnej listiny 
pre voľby do zastupiteľstva ........................................................... samosprávneho kraja2)
a
pre voľby predsedu ........................................................... samosprávneho kraja2)
vo voľbách do orgánov samosprávnych krajov dd. mm. 2022.
V		
Dátum:		

vlastnoručný podpis nezávislého kandidáta3)