Príloha č. 1 k VZN č. 22/2019

Došlo dňa (pečiatka podateľne TSK, čas prijatia)

Participatívny – komunitný rozpočet

NÁVRH projektU

Názov projektu		
Názov navrhovateľa		
Oblasť		
Okres, lokalizácia realizácie projektu		
Celkové výdavky projektu (Eur)		
Nárokovaná výška podpory (Eur)		
Číslo projektu		

A. Identifikácia navrhovateľa	
1.	 Informácie o navrhovateľovi	
Názov		
Sídlo 	Obec (mesto)		
	Ulica / číslo domu		
	PSČ		
	Štát		
Tel. číslo:		
E-mail:		
Web stránka:		
IČO		DIČ		IČ-DPH		
Platca DPH	 áno	 nie	
Forma účtovníctva	 jednoduché 	 podvojné	
Právna forma		
Dátum vzniku organizácie		
2.	Štatutárny(-i) zástupca (-ovia) navrhovateľa	
Titul (pred menom)	Meno	Priezvisko	Titul (za menom)	
				
Funkcia	Telefónne číslo (aj predvoľba)	E-mail	
			
3.	Kontaktná osoba pre projekt	
Titul (pred menom)	Meno	Priezvisko	Titul (za menom)	
				
Funkcia	Telefónne číslo (aj predvoľba)	E-mail	
			
4.	Partner (-i) navrhovateľa	
Bude navrhovateľ pri realizácii projektu spolupracovať s partnermi? Ak áno, uveďte ich.	    áno         nie	
Partner 1 – Názov		
Partner n – Názov		

B. Identifikácia projektu	
1.	 Základné údaje o projekte	
Miesto realizácie		
Okres		Obec 		
Cieľ projektu		
2.	Opis projektu	
Popis projektu	
	
Zámer projektu	
	
Cieľ projektu	
	
Očakávaný prínos projektu	
 	
Participácia verejnosti	
Vypĺňa iba navrhovateľ. Popísať spôsob zapojenia verejnosti pri realizácii projektu	
Zabezpečenie informovania a publicity projektu
V prípade realizácie projektu je žiadateľ povinný na propagačných materiáloch okrem erbu TSK
uvádzať logo Participatívneho-komunitného rozpočtu TSK, príp. vetu „Projekt podporený
z Participatívneho–komunitného rozpočtu“	
Popis spôsobu a miery informovania a zabezpečenia publicity projektu	
3.	Aktivity projektu	
P. č.	Názov aktivity	Stručný popis aktivity	
1.			
2.			
3.			
4.	Harmonogram realizácie projektu	
Dĺžka realizácie projektu (v mesiacoch)		
Predpokladaný časový harmonogram navrhovaných aktivít	
Názov aktivity:	Začiatok realizácie:	Ukončenie realizácie:	
Aktivita 1	mm/rrrr	mm/rrrr	
Aktivita 2			
Aktivita 3			
5.	Rozpočet projektu a zdroje financovania 	
Celkové výdavky projektu [Eur]		
Celkové nárokované výdavky [Eur]		
Celkové nenárokované výdavky [Eur]		
z toho 	– vlastné zdroje		
	- sponzorské a i.		
Intenzita pomoci [%]	vyjadrí sa ako podiel nárokovaných výdavkov ku celkovým	

C. Zoznam príloh	
Poradové číslo	Názov prílohy	Originál / kópia 	
1.			
2.			
3.			
4.			

E. Čestné vyhlásenie navrhovateľa	

Ja, dolupodpísaný navrhovateľ (štatutárny zástupca navrhovateľa) čestne vyhlasujem, že:

•	všetky informácie obsiahnuté v žiadosti sú úplné, pravdivé a správne;
•	sú mi známe všetky podmienky poskytovania finančných prostriedkov podľa VZN TSK č. 22/2019;
•	na nárokované výdavky uvedené v projekte nežiadam o inú pomoc a ani som na tieto výdavky v minulosti nezískal nenávratnú finančnú pomoc;
•	spĺňam podmienky oprávnenosti navrhovateľa podľa VZN TSK č. 22/2019;
•	som si vedomý skutočnosti, že na grant nie je právny nárok;
•	som si vedomý svojej právnej a / alebo trestnej zodpovednosti a povinnosti vrátiť pridelené finančné prostriedky pri uvedení nesprávnych / zavádzajúcich údajov, alebo pri nedodržaní podmienok financovania;
•	právnická osoba alebo fyzická osoba - podnikateľ, ktorú/ -ého zastupujem nemá ku dňu podania návrhu projektu daňové nedoplatky, nedoplatky voči daňovému úradu, nedoplatky poistného na zdravotné poistenie, sociálne poistenia a príspevkov na starobné dôchodkové sporenie, nie je voči nemu vedené exekučné konanie;
•	právnická osoba alebo fyzická osoba - podnikateľ, ktorú/ -ého zastupujem nemá  ku dňu podania návrhu projektu žiadne nesplnené záväzky voči štátu, TSK, iným vyšším územným celkom, obciam, mestám a mestským častiam;
•	voči právnickej osobe alebo fyzickej osobe - podnikateľovi, ktorú/ -ého zastupujem nie je ku dňu podania návrhu projektu začaté konkurzné konanie, likvidácia, nebol voči nemu podaný návrh na vyhlásenie konkurzu, ani nebol zamietnutý návrh pre nedostatok majetku;
•	voči právnickej osobe alebo fyzickej osobe - podnikateľovi, ktorú / -ého zastupujem, nie je vedený výkon rozhodnutia;
•	právnická osoba alebo fyzická osoba - podnikateľ, ktorú/ -ého zastupujem  nie je v rušení, resp. neoznámil príslušnému registru zánik organizácie;
•	právnická osoba, alebo fyzická osoba - podnikateľ, ktorú / -ého zastupujem neporušuje zákaz nelegálnej práce a nelegálneho zamestnávania podľa osobitného predpisu;
•	v prípade úspešného projektu sa zaväzujem prezentovať  TSK (plagáty, fotografie, médiá, propagačné materiály, bulletiny a pod.) s vhodne použitým  textom „projekt bol zrealizovaný vďaka Participatívnemu-komunitnému rozpočtu TSK“ a erb TSK použiť len na reklamných plochách na to určených.
Zaväzujem sa bezodkladne písomne informovať poskytovateľa o všetkých zmenách, ktoré sa týkajú uvedených údajov a skutočností. 

Súhlasím s tým, že informácie uvedené v projekte môžu byť použité na štatistické účely a na účely monitorovania, reportovania a evalvácie.

Titul, meno a priezvisko
štatutárneho(-nych) zástupcu(-ov): 

Podpis štatutárneho(-nych) zástupcu(-ov): ....................................................................

Miesto podpisu: ...........................

Dátum podpisu: ...........................	
  
D. Podrobný rozpočet 	
Rozpočet projektu	
Názov výdavku	Podrobný popis výdavku 	Výška výdavku [Eur]	Z toho nárokovaná výška	Aktivita projektu	% podiel z celkových výdavkov	
	žiadateľ uvedie typ, množstvo a ďalšie charakteristiky výdavku			číslo aktivity, s ktorou výdavok súvisí 		

						

						
Spolu