Údaje podľa osobitného predpisu potrebné na účel overenia vlastníckeho práva k priestorom, v ktorých sa bude zdravotná starostlivosť poskytovať, ak žiadateľ je vlastníkom týchto priestorov:

Meno a priezvisko žiadateľa/vlastníka priestorov: ..................................................................

List vlastníctva číslo: ............................................

Názov obce: ........................................................

Katastrálne územie: ............................................

Parcelné číslo pozemku registra „C“ alebo registra „E“: ........................................................

Súpisné číslo stavby: ...........................................