ŽIADOSŤ  fyzickej osoby o zápis detskej skupiny do registra
podľa § 63 a §64 zákona č. 448/2008 Z. z. o sociálnych službách a o zmene a doplnení zákona č. 455/1991 Zb. o živnostenskom podnikaní (živnostenský zákon) v znení neskorších predpisov v znení neskorších predpisov a
 Nariadenia vlády SR č. 109/2022 Z. z. o niektorých opatreniach v oblasti sociálnych služieb v čase mimoriadnej situácie , núdzového stavu alebo výnimočného stavu v súvislosti s hromadným prílevom cudzincov na územie SR spôsobeným ozbrojeným konfliktom na území Ukrajiny 	
1.Meno, priezvisko, titul fyzickej a zodpovednej osoby - žiadateľ:                                                                                            

1.1 Štátna príslušnosť: 
	
2.   Trvalý pobyt, príp. prechodný pobyt  fyzickej osoby z bodu 1  (aj fyzickej osoby z bodu 1, ak má 
      oprávnenie pobytu podľa osobitného predpisu):

2.1 Dátum narodenia, rodné číslo fyzickej osoby z bodu 1 ( alebo iný identifikačný údaj, ak rodné číslo 
      nie je pridelené): 

2.2 Prechodný pobyt (ak je iný ako trvalý pobyt):

2.3 Telefónne číslo fyzickej osoby z bodu 1:

2.4 E-mail fyzickej osoby z bodu 1:
	
3.   Druh sociálnej služby  - starostlivosť o dieťa v detskej skupine podľa §32a ods. 5,6 cit. zákona
	
4. Forma sociálnej služby
 a)  ambulantná forma      b) terénna forma
  	
5. Cieľová skupina fyzických osôb, ktorým sa má poskytovať registrujúca sociálna služba:
	
6. Miesto poskytovania sociálnej služby (adresa)*:

7. Počet miest (max. pre 4 deti do troch rokov veku dieťaťa):
	
8. Predpokladaný deň začatia poskytovania sociálnej služby (najskôr 30 dní od dátumu podania 
   žiadosti, príp. od dátumu zápisu do registra): 

9. Čas poskytovania sociálnej služby:**

                   a) neurčitý čas                                    b) určitý čas

10. Ďalšie údaje potrebné podľa §10 ods. 4 zákona č. 330/2007 Z. z. o registri trestov a o zmene a 
     doplnení  niektorých zákonov v znení neskorších predpisov ***

..............................................................                                 ..........................................................................
  Dátum podania žiadosti , miesto                                       podpis fyzickej osoby  - žiadateľa z bodu 1

*priložiť zmluvu o nájme s písomným súhlasom majiteľa priestorov
** označiť správnu odpoveď  na základe doby prenájmu priestorov
 *** priložiť formou prílohy k žiadosti  - údaje za žiadateľa  podľa samostatnej tabuľky