Trenčiansky samosprávny kraj
Oddelenie zdravotníctva a humánnej farmácie
K dolnej stanici 7282/20A 
911 01 Trenčín

Vec: Žiadosť o schválenie ordinačných hodín - Právnická osoba

Názov spoločnosti			
Sídlo spoločnosti
(ulica, číslo, obec)			
Konateľ spoločnosti             
(titul, meno. priezvisko)			
Druh zdravotníckeho zariadenia			
Odborný zástupca 
(meno a priezvisko)			
Sestra (meno a priezvisko) 			
Odborné zameranie zdravotníckeho zariadenia			
Miesto prevádzkovania zdravotníckeho zariadenia    (ulica, číslo, obec)			
Dátum od ktorého majú byť ordinačné hodiny účinné			
Telefón (ambulancia)			
Návrh ordinačných hodín			
Deň	Od	Do	
Pondelok			
Utorok			
Streda			
Štvrtok			
Piatok			
Sobota			
Nedeľa			

V................................................. dňa ....................    

                                                               Pečiatka a podpis žiadateľa