Žiadosť o určenie zdravotného obvodu

Trenčiansky samosprávny kraj 	
oddelnie zdravotníctva a humánnej farmácie 
K dolnej stanici 7282/20A,
Trenčín 910 01

Meno a priezvisko žiadateľa:                	    ..................................................................................
Adresa :                                  			      .................................................................................
Tel. kontakt: 		                        		      ................................................................................
E – mail:			       		       ................................................................................	
týmto žiadam o určenie zdravotného obvodu pre poskytovanie  

•	všeobecnej ambulantnej starostlivosti pre dospelých, 
•	všeobecnej ambulantnej starostlivosti pre deti a dorast, 
•	špecializovanej gynekologickej ambulantnej starostlivosti 
•	špecializovanej zubno – lekárskej ambulantnej starostlivosti 
(uviesť konkrétny druh)

pre ambulanciu s miestom prevádzkovania .......................................................................................... 

od dňa	:				          ....................................................................................

zdravotný obvod v rozsahu      .......................................................................................................
....................................................................................................................................................................

ktorý, preberám po poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti ........................................................

 

Podpis žiadateľa