Žiadosť o určenie zdravotného obvodu

Trenčiansky samosprávny kraj 	
oddelenie zdravotníctva a humánnej farmácie 
K dolnej stanici 7282/20A
Trenčín 910 01

Obchodné meno spoločnosti:                	    ..................................................................................
Sídlo:    	  		               	    ..................................................................................
Odborný garant:                    			      .................................................................................
Tel. kontakt: 		                        		      ................................................................................
E – mail:			       		       ................................................................................
týmto žiadam o určenie zdravotného obvodu pre poskytovanie  
•	všeobecnej ambulantnej starostlivosti pre dospelých, 
•	všeobecnej ambulantnej starostlivosti pre deti a dorast, 
•	špecializovanej gynekologickej ambulantnej starostlivosti 
•	špecializovanej zubno – lekárskej ambulantnej starostlivosti 
(uviesť konkrétny druh)

pre ambulanciu s miestom prevádzkovania .......................................................................................... 

od dňa	:				          ....................................................................................

zdravotný obvod v rozsahu      .......................................................................................................
....................................................................................................................................................................

ktorý, preberám po poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti ........................................................

 

Podpis žiadateľa