Trenčiansky samosprávny kraj 	
oddelenie zdravotníctva a humánnej farmácie 
K dolnej stanici 7282/20A
 910 01 Trenčín

Vec:  Žiadosť o vydanie povolenia na prevádzkovanie zdrav. zariadenia – právnická osoba

Obchodné meno spoločnosti :   ...............................................................................................................  
Sídlo:   .......................................................................................................... IČO:  ..................................   
Štatutárny orgán – konatelia:  ................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
(uviesť meno a priezvisko všetkých konateľov, trvalé bydliská)

Tel. kontakt/mobil:  ................................................... E- mail:   ...........................................................
týmto žiadame o vydanie povolenia na prevádzkovanie zdravotníckeho zariadenia na nasledovný druh zdravotníckeho zariadenia:  
(uviesť konkrétny druh - ambulancia, zariadenie na poskytovanie jednodňovej starostlivosti, zariadenie  spoločných vyšetrovacích a liečebných zložiek  a podobne)

a  jeho odborné zameranie: ............................................................................................................
(uviesť údaj o špecializačnom odbore, v ktorom sa bude zdravotná  starostlivosť poskytovať)
Miesto prevádzkovania ZZ:  ..................................................................................................................
Dátum začatia prevádzkovania ZZ: ......................................................................................................
Tel. kontakt ZZ:  .....................................................................................................................................
Odborný zástupca, ktorý bude osobne zodpovedať za poskytovanie zdravotnej starostlivosti:

Meno a priezvisko: ................................................................. Štátne občianstvo:   ............................... 
Dátum narodenia: ..................................................  
Názov stavovskej organizácie: ...........................................................................................................  
Registračné číslo komory: ...........................................
Zmluvný vzťah k poisťovniam * nie (priame platby) 		áno (s ktorými zdrav. poisťovňami)  
                                                        ............................................................................................................
Miesto trvalého/prechodného pobytu: ..............................................................................................

V.......................................... dňa ….........
		
                                                                                   Podpis konateľa alebo konateľov      
                                                                      (tak ako je uvedené vo výpise z Obchodného registra)

K žiadosti prikladáme overené doklady:
1.	Právoplatné rozhodnutie príslušnej komory o vydaní licencie
2.	Právoplatné rozhodnutie Úradu verejného zdravotníctva
3.	Čestné vyhlásenie
4.	Údaje podľa osobitného predpisu potrebné na účel overenia vlastníckeho práva k priestorom, v ktorých sa bude zdravotná starostlivosť poskytovať, ak žiadateľ je ich vlastníkom (identifikácia vlastníka, číslo listu vlastníctva, súpisné číslo stavby, parcelné číslo pozemku registra „C“ alebo registra „E“, tento doklad nemusí byť overený) alebo zmluvu o nájme priestorov, zmluvu o podnájme priestorov alebo zmluvu o výpožičke priestorov, ak žiadateľ o povolenie nie je ich vlastníkom.
5.	Pracovnú zmluvu alebo obdobná zmluva s odborným zástupcom.
6.	Výpis z registra trestov na právnickú osobu nie starším ako 3 mesiace, ktorý preukazuje bezúhonnosť právnickej osoby.
•	Označte vyhovujúce