Trenčiansky samosprávny kraj 	
oddelenie zdravotníctva a humánnej farmácie 
K dolnej stanici 7282/20A
 910 01 Trenčín

Vec:  Žiadosť o vydanie povolenia na prevádzkovanie zdrav. zariadenia – právnická osoba

Obchodné meno spoločnosti :   ...............................................................................................................  
Sídlo:   .......................................................................................................... IČO:  ..................................   
Štatutárny orgán – konatelia:  ................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
(uviesť meno a priezvisko všetkých konateľov, trvalé bydliská)

Tel. kontakt/mobil:  ................................................... E- mail:   ...........................................................
týmto žiadame o vydanie povolenia na prevádzkovanie zdravotníckeho zariadenia  na nasledovný druh zdravotníckeho zariadenia:  
(uviesť konkrétny druh - ambulancia, zariadenie na poskytovanie jednodňovej starostlivosti, zariadenie  spoločných vyšetrovacích a liečebných zložiek  a podobne)

a  jeho odborné zameranie: ............................................................................................................
(uviesť údaj o špecializačnom odbore, v ktorom sa bude zdravotná  starostlivosť poskytovať)
Miesto prevádzkovania ZZ:  ..................................................................................................................
Dátum začatia prevádzkovania ZZ: ..............................................................................
Tel. kontakt ZZ:		          ..............................................................................
Odborný zástupca, ktorý bude osobne zodpovedať za poskytovanie zdravotnej starostlivosti:

Meno a priezvisko: ................................................................. Štátne občianstvo:   ............................... 
Dátum narodenia: ..................................................  
Názov stavovskej organizácie: ...........................................................................................................  
Registračné číslo komory: ...........................................
Zmluvný vzťah k poisťovniam * nie (priame platby) 		áno (s ktorými zdrav. poisťovňami)  
                                                        .......................................................................................................
Miesto trvalého/prechodného pobytu: ..............................................................................................

V.......................................... dňa ….........
		
                                                                                   Podpis konateľa alebo konateľov      
                                                                      (tak ako je uvedené vo výpise z Obchodného registra)

K žiadosti prikladáme overené doklady:
1.	Právoplatné rozhodnutie príslušnej komory o vydaní licencie
2.	Právoplatné rozhodnutie Úradu verejného zdravotníctva
3.	Čestné vyhlásenie
4.	Údaje podľa osobitného predpisu potrebné na účel overenia vlastníckeho práva k priestorom, v ktorých sa bude zdravotná starostlivosť poskytovať, ak žiadateľ je ich vlastníkom (identifikácia vlastníka, číslo listu vlastníctva, súpisné číslo stavby, parcelné číslo pozemku registra „C“ alebo registra „E“) alebo zmluvu o nájme priestorov, zmluvu o podnájme priestorov alebo zmluvu o výpožičke priestorov, ak žiadateľ o povolenie nie je ich vlastníkom (tento doklad nemusí byť overený).
5.	Pracovnú zmluvu alebo obdobná zmluva s odborným zástupcom.
6.	Výpis z registra trestov na právnickú osobu nie starším ako 3 mesiace, ktorý preukazuje bezúhonnosť právnickej osoby.
•	Označte vyhovujúce